Form A-1 oleh SKP-HAM Sulteng Form A-1 Data Korban LangsungForm A-1DATA KORBAN LANGSUNG PELANGGARAN HAM BERAT PERISTIWA 1965/1966Nomor Form A-1Tanggal DokumentasiWilayah--- Kota/Kabupaten ---Kota PaluDonggalaSigiParigi MoutongPosoMorowaliBuolKecamatanDesa / KelurahanNama DokumentatorNomor Kontak DokumentatorA. Identitas NarasumberHubungan Narasumber dengan KorbanKorban LangsungSuami/Istri KorbanAnak KorbanCucu KorbanKerabat KorbanLainnyaHubungan LainnyaNama Lengkap NarasumberNama Panggilan NarasumberJenis KelaminLaki-LakiPerempuanLainnyaStatus PerkawinanKawinLajangDuda/JandaAgama--- Pilih Agama ---IslamKristen ProtestanKhatolikHinduBuddhaKong Hu CuLainnyaAgama LainnyaPekerjaan--- Pilih Pekerjaan ---PNS/ASNTNI/PolriWiraswastaPetaniBuruhWirausahaNelayanUrusan Rumah TanggaPensiunanTidak BekerjaLainnyaPekerjaan LainnyaNIKAwali dengan ketik tanda petik satu [ ' ] sebelum menulis NIKNomor KKAwali dengan ketik tanda petik satu [ ' ] sebelum menulis Nomor KKNomor Kontak NarasumberAlamat Lengkap NarasumberDesa/KelurahanKecamatanKota/KabupatenB. Identitas Korban Pelanggaran HAMNama Lengkap KorbanNama Panggilan KorbanTempat LahirTanggal LahirUsiaJenis KelaminLaki-LakiPerempuanLainnyaStatus Korban Saat IniHidupMeninggalHilangTahun Saat MeninggalUsia Saat MeninggalStatus PerkawinanKawinLajangDuda/JandaJumlah AnakAgama--- Pilih Agama ---IslamKristen ProtestanKhatolikHinduBuddhaKong Hu CuLainnyaAgama (lainnya)Pekerjaan Korban--- Pilih Pekerjaan ---PNS/ASNTNI/PolriWiraswastaPetaniBuruhWirausahaNelayanUrusan Rumah TanggaPensiunanTidak BekerjaLainnyaPekerjaan Korban LainnyaNIKAwali dengan ketik tanda petik satu [ ' ] sebelum menulis NIKNomor KKAwali dengan ketik tanda petik satu [ ' ] sebelum menulis Nomor KKNomor Kontak KorbanAlamat Lengkap KorbanDesa/KelurahanKecamatanKota/KabupatenC. Bentuk Pelanggaran HAM yang Dialami Korban(Diisi untuk korban yang belum pernah didata dan diverifikasi)Bentuk Pelanggaran HAM yang Dialami KorbanKerja paksaWajib laporPenyiksaanPenangkapan sewenang-wenangPemenjaraan tanpa prosedur hukumPemerasanPembunuhanPercobaan pembunuhanPengadilan yang tidak adilPerampasan barang milikPemutusan sumber penghidupanPelanggaran hak atas pendidikanPenghilangan paksaKekerasan/pelecehan seksualPelanggaran hak atas kesehatanDiskriminasiPelanggaran hak beragamaPerkosaaanBisa dipilih lebih dari satuKronologi Singkat Peristiwa Pelanggaran HAM yang dialami KorbanNama Saksi #1Nomor Kontak Saksi #1Alamat Lengkap Saksi #1Bagaimana Saksi #1 mengetahui bahwa korban benar adalah korban?Tanda Tangan Saksi #1Your browser does not support e-Signature field.Nama Lengkap Saksi #2Nomor Kontak Saksi #2Alamat Lengkap Saksi #2Bagaimana Saksi #2 mengetahui bahwa korban benar adalah korban?Tanda Tangan Saksi #2Your browser does not support e-Signature field.D. Pemulihan HAK Korban Pelanggaran HAMApakah korban pernah atau sedang mendapatkan program pemulihan hak sebagai korban pelanggaran HAM dari negara/pemerintah?YaTidakJenis Program Pemulihan HAK KorbanSKKPHAM dari Komnas HAMBuku Hijau LPSK (Medis & Psikologis)Psikososial dari LPSKProgram Pemulihan HAK dari Pemerintah DaerahNomor SKKPHAMNomor Buku Hijau LPSKPsikososial dari LPSKProgram Pemulihan dari PemdaGunakan tanda koma (,) jika menerima program pemulihan lebih dari satu.Program Pemulihan Hak Korban yang Dibutuhkan Saat IniPemulihan Nama BaikBPJS KesehatanBPJS KetenagakerjaanProgram Keluarga HarapanBantuan Tunai Langsung (Jaminan Hari Tua)Bedah RumahIdentitas KependudukanIsbath NikahModal UsahaLainnyaProgram Pemulihan Korban LainnyaModal Usaha yang DibutuhkanBerdagang/WirausahaPertanianPeternakanPernelayananPertukangan/BangunanBengkelMenjahit/KerajinanModal Usaha LainnyaModal Usaha LainnyaE. Layanan Hak Dasar dari Pemerintah yang Diterima Korban Saat IniJenis Layanan Hak Dasar dari Pemerintah yang Diterima Korban Saat IniBPJS KesehatanBPJS KetenagakerjaanProgram Keluarga HarapanKartu Keluarga SejahteraBantuan Tunai LangsungKartu Indonesia PintarBantuan Pangan Non-TunaiBedah RumahProgram atau Bantuan LainnyaProgram atau Bantuan LainnyaGunakan tanda koma (,) jika program atau bantuan lainnya yang diterima lebih dari satu jenisF. Harapan dan Memorabilia dari Korban dan Keluarga KorbanApa harapan korban terkait program pemulihan hak korban dari negara/pemerintah, terutama untuk menjamin peristiwa serupa tidak terulang di masa mendatang?Apa harapan ahli waris atau keluarga korban terkait program pemulihan hak korban dari negara/pemerintah, terutama untuk menjamin peristiwa serupa tidak terulang di masa mendatang?Adakah dokumen atau benda-benda kenangan (memorabilia) korban yang terkait dengan Peristiwa 1965/1966 yang bisa kami arsipkan dan didokumentasikan?Ya, AdaTidak AdaJenis MemorabiliaFotoDokumen tertulisBenda kenang-kenanganUnggah File MemorabiliaDrag and Drop (or) Choose FilesBisa mengirim lebih dari satu file. Max 2 MB per file.Tanda TanganNama DokumentatorTanda Tangan DokumentatorYour browser does not support e-Signature field.Nama NarasumberTanda Tangan NarasumberYour browser does not support e-Signature field.Nama Korban LangsungTanda Tangan Korban LangsungYour browser does not support e-Signature field.Nama Ahli Waris #1Tanda Tangan Ahli Waris #1Your browser does not support e-Signature field.Nama Ahli Waris #2Tanda Tangan Ahli Waris #2Your browser does not support e-Signature field.Unggah DokumenUnggah Dokumen (KTP, KK, Foto Close Up Korban, dll.)Drag and Drop (or) Choose FilesBisa mengirim lebih dari satu file. Max 2 MB per file.Keterangan TambahanCatatanForm A-2DATA SUAMI ATAU ISTRI KORBAN PELANGGARAN HAM PERISTIWA 1965/1966 DI SULAWESI TENGAHA. Identitas Suami atau Istri KorbanHubungan dengan KorbanSuamiIstriNama Lengkap SuamiNama Panggilan SuamiNama Lengkap IstriNama Panggilan IstriStatus Saat IniHidupMeninggalTempat LahirTanggal LahirUsiaAgamaIslamKristen ProtestanKhatolikHinduBuddhaKong Hu CuLainnyaAgama LainnyaPekerjaanPNS/ASNTNI/PolriWiraswastaPetaniBuruhWirausahaNelayanUrusan Rumah TanggaPensiunanTidak BekerjaLainnyaPekerjaan LainnyaNIKAwali dengan ketik tanda petik satu [ ' ] sebelum menulis NIKNomor KKAwali dengan ketik tanda petik satu [ ' ] sebelum menulis Nomor KKNomor Kontak Suami/IstriAlamatDesa/KelurahanKecamatanKota/KabupatenB. Layanan Hak Dasar dan Pemenuhan Hak KorbanJenis Layanan Hak Dasar dari Pemerintah yang Diterima Saat IniBPJS KesehatanBPJS KetenagakerjaanProgram Keluarga HarapanKartu Keluarga SejahteraBantuan Tunai LangsungKartu Indonesia PintarBantuan Pangan Non-TunaiBedah RumahProgram atau Bantuan LainnyaProgram atau Bantuan LainnyaGubakan tanda koma (,) jika program dan bantuan lainnya yang diterima lebih dari satu jenis.Pemenuhan Hak Korban yang Dibutuhkan Saat IniPemulihan Nama BaikBPJS KesehatanBPJS KetenagakerjaanProgram Keluarga HarapanBantuan Tunai Langsung (Jaminan Hari Tua)Bedah RumahIdentitas KependudukanIsbath NikahModal UsahaLainnyaPemenuhan Hak Korban LainnyaJenis Modal Usaha yang DibutuhkanBerdagang/WirausahaPertanianPeternakanPernelayananPertukangan/BangunanBengkelMenjahit/KerajinanModal Usaha LainnyaJenis Modal Usaha LainnyaKeterangan TambahanCatatanKirim FormSIMPAN FORM SEBAGAI DRAFT