Form A-3a oleh SKP-HAM Sulteng Form A-3a Data Anak KorbanForm A-3aDATA ANAK KORBANNama Lengkap KorbanNomor Form A-1 KorbanKedua Orang Tua adalah Korban Langsung?YaTidakNama Lengkap Pasangan KorbanNama ayah/ibu yang juga menjadi korban langsungNomor Form A-1 (Pasangan Korban)Nomor Form A-1 ayah/ibu yang juga menjadi korban langsungNama Lengkap Anak KorbanNama Panggilan Anak KorbanJenis KelaminLaki-LakiPerempuanLainnyaTempat LahirTanggal LahirAgamaIslamKristen ProtestanKhatolikHinduBuddhaKong Hu CuLainnyaAgama LainnyaPekerjaanPNS/ASNTNI/PolriWiraswastaPetaniBuruhWirausahaNelayanUrusan Rumah TanggaPensiunanTidak BekerjaLainnyaPekerjaan LainnyaStatus PerkawinanKawinLajangJanda/DudaJumlah AnakNIKAwali dengan ketik tanda petik satu [ ' ] sebelum menulis NIKNomor KKAwali dengan ketik tanda petik satu [ ' ] sebelum menulis Nomor KKAlamat LengkapDesa/KelurahanKecamatanKota/KabupatenNomor Kontak Anak KorbanLayanan Hak Dasar yang Diterima Saat IniBPJS KesehatanBPJS KetenagakerjaanProgram Keluarga HarapanKartu Keluarga SejahteraBantuan Tunai LangsungKartu Indonesia PintarBantuan Pangan Non-TunaiBedah RumahSKKPHAM dari Komnas HAMProgram atau Bantuan LainnyaProgram atau Bantuan LainnyaPemenuhan Hak Korban yang DibutuhkanPemulihan Nama BaikBPJS KesehatanBPJS KetenagakerjaanProgram Keluarga HarapanBantuan Tunai Langsung (Jaminan Hari Tua)Bedah RumahIdentitas KependudukanIsbath NikahModal UsahaLainnyaPemenuhan Hak Korban LainnyaJenis Modal Usaha yang DibutuhkanBerdagang/WirausahaPertanianPeternakanPernelayananPertukangan/BangunanBengkelMenjahit/KerajinanModal Usaha LainnyaModal Usaha LainnyaKeterangan TambahanCatatanKirim FormSIMPAN FORM SEBAGAI DRAFT